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【转移】法医死亡之第二节 死亡过程和...
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11年06月25日16点09分 |
本文被【跳舞的小人】从【福尔摩斯】版转移而来！
一、死亡过程
一般来说，从生到死是一个逐渐演变的过程，因此传统上将死亡人为地分为濒死期、临床死亡和生物学死亡三个阶段。实际上，顾名思义，濒死即濒临死亡而尚未死亡，把濒死作为死亡过程的开始阶段是不准确的。临床死亡按照死亡概念来判断，不能或有时候不能称作死亡，因为此期心跳和呼吸的中止是可逆的，脑的功能并没有不可逆的中止。经过及时和有效的抢救还有可能使这些重要生命器官的功能恢复。只有以往所称的生物学死亡才算真正进入死亡阶段。此时无论采取什么抢救措施，已不能使作为一个整体的人复活。但即使在生物学死亡阶段，死亡的发生在不同器官和组织也是不同步的。按照死亡概念，尤其是引入脑死亡的概念后，死亡的过程可以分为两个时期。
(一)整体死亡(Somatic death)
也叫躯体死亡，即作为一个整体的人已经死亡。此期全脑机能或(和)循环、呼吸机能已不可逆中止，标志着死亡的开始。但有些器官、组织和细胞还能继续进行机能活动，或者说它们还活着。甚至在人工呼吸机等支持生命的器械和药物的支持下，心脏和(或)肺仍具有机能活动。当然一旦撤除这些支持措施，心跳和呼吸即很快停止，但它们的部分功能，如心肌的收缩性、兴奋性仍能维持一段不长的时间；肾脏、肝脏、角膜等器官和组织的生活能力较长一些；而骨骼肌、结缔组织能存活几个小时；某些细胞的功能则能持续更长时间。在这段时间内，某些器官和组织的移植仍是可行的。所谓的超生反应，正是整体死亡后某些器官、组织生活能力的反应。
(二)分子死亡(Molecular death)
又叫细胞死亡(Cellular death)。此期机体内所有器官、组织都已死亡，作为它们构成成分的细胞，在分子水平上说也已经或正经历着死亡的过程。身体组织逐渐分解，开始表现为死后的一系列变化。因此此期较之整体死亡期更具有法医学意义。但是整体死亡与分子死亡之间并无截然的界限，不同器官和组织的整体死亡过程长短不一，因而进入分子死亡的时间也不同步。有的早已进入分子死亡，有的可能仍处在整体死亡阶段。
二、假死(Apparent death)
指人的循环、呼吸和脑的机能活动高度抑制，生命活动处于极微弱的一种状态。从某种意义上说它类似于以往所说的濒死状态。其重要生命器官的机能虽然处于一种很低的水平，但仍然存在，所以它不同于前面所说的整体死亡。处于假死状态的人经过适当的抢救，有的甚至不经过任何处理也能自然地复苏。不过，虽然一时复苏过来，如果导致假死的原因未去除，大部分仍会在不长时间内死去。即使如此，也不能轻易放弃对一个假死者的积极抢救，有的假死者被抢救过来后，还能健康地生活下去。
假死的原因多种多样，常见的如电击、某些毒物(如巴比妥类、麻醉药)中毒、新生儿窒息、缢死、扼死及溺死的早期、低温冰冻等。
利用通常的方法如摸脉搏或心跳，甚至听诊等来鉴别假死和死亡常常是不可靠的。因此而误将假死者埋葬、火化或解剖的案例都有报告。1986年某大城市市立医院一位医生就曾将处于假死状态的一位老太大诊断死亡，发给死亡证，最后在火葬场被人发现仍然活着而被送回。这位医生因此而被判处3年徒刑。为了能使假死与整体死亡的人区分开来，除了强调死亡应由具有医学知识的人(医生、法医)来确认外，在鉴定困难时，还应使用一些特殊的仪器检查，如B超、心电图和脑电图。
[附]死后人为现象(Postmortem artifact)
在整体死亡阶段，尤其是其早期，如果局部组织受伤，仍然可能有不同程度的组织收缩、出血、血液凝固等，这已是许多人都认识了的现象，它具有十分重要的法医学意义，这是死后人为现象的一种。如果不认识它们，就可能在法医学鉴定中做出错误的判断和结论。例如目前在检验怀疑机械性窒息死的尸体时，不仅在基层，而且在不少大城市工作的法医都没有按要求先剖验胸腹腔和颅脑，使颈部处于缺血状态下再检查颈部，结果在切开和剥离颈部皮肤、肌肉及颈部器官检查时，很容易形成死后肌肉出血，而被误认为是生前扼勒颈部的结果。这种死后出血不仅在肉眼观察时，而且制成组织切片在显微镜下观察都不能与生前出血鉴别开来。实际工作中因此而出现的鉴定失误并不少见。
整体死亡的早期进行胸外心脏按摩、人工呼吸等抢救措施，也很易产生胸部肌肉出血、肋骨和胸骨骨折，甚至胸腔或腹腔因脏器破裂而积血，有时积血的量可达1000ml以上。作者曾复核鉴定一例，死者为50岁的男子，死前6小时在纠纷中胸部被人推过。尸体解剖时发现左侧第4、5肋骨横行骨折，骨折断面出血；胸骨体中下部近第5、6胸肋关节处轻度骨折和出血；左侧胸腔积血约1500ml致左肺萎缩。主要脏器曾送某医学院做病理检查，报告仅见淤血、水肿。据此原鉴定为“外伤致左胸肋骨骨折，引起左侧血气胸，最后因呼吸循环衰竭死亡”。因被告不服而送来复查，见送检心脏左冠状动脉多发性粥样斑块，左前降支病变Ⅲ级并斑块内出血及新鲜血栓形成。结合其死前有典型的冠心病急性发作表现，死前曾做胸部X线检查并无左胸积血征象，因而结论为重度冠心病伴斑块内出血及新鲜血栓形成，致心肌急性缺血，诱发心室纤颤而猝死。调查证实死前曾做过胸外心脏按摩和人工呼吸。推测尸检所见的左胸损伤和左侧胸腔内积血为濒死或死后不久胸外心脏按摩和人工呼吸所致。我们还鉴定1例30岁口服磷化锌自杀的妇女，也是因为胸外心脏按摩和人工呼吸导致肝破裂，腹腔积血800多ml，也曾被当地病理医生错误判断为外伤性肝破裂致失血性休克死亡。其实单纯800多ml的腹腔积血，远未达到引起失血性休克的程度。类似的案例国内外均曾有报告。
开颅取脑时，如果动作粗糙，也能引起死后的脑实质内点状出血。
根据实际经验及动物实验证实，当用一种方式致死后，迅速用另一种方式再致伤(如悬吊、汽车辗压)，在死后形成的损伤局部也能检查出一定的生活反应。
三、死亡时间(Time of death)
指进入整体死亡的时刻，即确定全脑机能或心肺机能不可逆中止的时刻。死亡时间确定的时刻就是确认整体死亡的时刻。从法律和法医学角度讲，死亡时间确定的重要性前面已经指出。
人的出生可以有一个准确到分、甚至秒的出生时间，即胎儿完全从母体内娩出的时刻。人们自然也有理由期望能有一个同样准确的死亡时间，尤其是脑死亡概念和脑死亡诊断标准被提出之后。但是，实际上除了极少数例外，如有见证人的断头、电击、肢体离断性的损伤、各种死刑的执行及被称作即时死的猝死等，死亡(整体死亡)与出生不同，它是一个逐渐发展的过程，正如生命的形成也是一个逐渐发展的过程一样。在现代设备条件下医院内对脑死亡的诊断，也不可能真正做到准确到分秒的程度，即使诊断脑死亡的医生可能宣告某人在什么时刻死亡。因为根据诊断脑死亡的要求，一次平坦的心电图或脑电波并不意味着真正发生了脑死亡，而重复检查后确认脑死亡时，可能实际上早已经死亡了。所以，死亡时间的确定在绝大多数情况下仍然只是一种估计或相对准确。
在法医实践中更有意义的是死后经过时间(Interval after death)。死亡经过时间的推断有利于提供侦察线索，缩小侦察范围，也有利于死亡方式的判断。因此很长时间以来受到法医学界的重视，进行了许多有成效的研究。随着检测技术的改进，死后经过时间判断的准确性已有相当提高，但无论哪一种方法都不是完美的。目前我们只能说，对早期死亡征象观察得越全面、辅助检测方法越多，对死后经过时间的推断就可能越接近“真正的”死亡时间。
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※来源: 【 推理之门 Tuili.Com 】.
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