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1 楼：
法医死亡之第三节 死亡原因
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02年01月16日20点35分 |
一、死因的概念
按照世界卫生组织在《国际疾病分类》中的建议，并已为许多国家所承认的死因(Cause of death)的概念为：“所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。”死因必定是一个具体的疾病或损伤，或者一种疾病、一种疾病状态(如休克、中毒、窒息)。许多情况下，死亡不是单一疾病或损伤的后果，还有一些其他的因素在死亡发生的不同环节上、不同程度的起着作用。一个法医病理工作者的责任之一，就是对死因进行正确的分析和评价。
二、死因分类
按照在死亡发生中的作用和死亡发生的不同情况，对死因有不同的分类方法。
(一)按照在死亡发生中的作用不同分类：
1．直接死因(Immediate cause of death或Direct cause of death)
指直接引起死亡的疾病或损伤。它常是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症或继发症。它们可以是一种疾病(如支气管肺炎、破伤风、冠状动脉血栓形成或脑动脉栓塞)，也可以是一种病理状态(如休克、脑水肿和脑疝形成、败血症、脓毒血症)。总之，直接由它们引起了死亡的过程，直接死因可以是一个，也可以是几个。
2．根本死因 (Underlying cause of death或Proximate cause of death)
指导致上述直接死因的损伤或疾病，即直接死因的启动原因。它不是并发症或继发症，包括继发的生理功能的紊乱，因而不同于上述直接死因。大多数根本死因应能在国际疾病分类(International Classification of Diseases)中查到。如由于股骨骨折而长期卧床不活动继发了坠积性(支气管)肺炎或者肺动脉栓塞而死亡。坠积性肺炎或肺动脉栓塞是直接死因，股骨骨折是根本死因。根本死因与直接死因间的关系是一种因果关系。又如腹部刺创后继发化脓性腹膜炎死亡，腹部刺创是根本死因，继发的化脓性腹膜炎是直接死因。
有时在根本死因与直接死因之间还可能有中间介入性原因。如头部被钝器打击致闭合性颅骨骨折，骨折片损伤其下的硬脑膜窦而致硬脑膜外血肿。开颅手术清除血肿后继发感染形成化脓性脑膜脑炎，而长期卧床又继发支气管肺炎而死亡。根本死因头部钝器损伤与直接死因支气管肺炎间有医疗失误导致的术后化脓性脑膜脑炎介入。它们之间形成了一个因果链的关系。
根本死因与直接死因之间通常都有一个时间间隔，可以是几天、几个月、几年，甚至更长的时间。
根本死因本身也可导致死亡而没有直接死因和中介原因。这最常见于重要生命器官的严重损伤或疾病，如重度脑挫裂伤、脑干损伤、严重的颅内血肿、心脏或大血管的破裂、化脓性脑膜脑炎、冠心病、心肌病、心肌炎、肺炎并发肺脓肿，以及重度中毒、心或脑的电击等。
3．死亡的诱因(Predisposing cause of death)
指使身体原存在的潜在或处于代偿状态下的有致死危险的疾病急性发作或突然恶化而导致死亡的因素。常见的诱因如过度劳累或用力、轻度外伤或感染、饮酒、吸烟、高热、寒冷、饥饿。甚至过分的情绪激动和精神紧张都可以成为死亡的诱因。其中以轻度外伤在法医实践中最常见和重要。如头部的轻微外伤可能诱发脑动脉瘤、脑血管畸形破裂出血，或诱发冠心病急性发作而猝死；轻度的腹部外伤可使异常肿大的脾或肝破裂出血而发生急性失血性休克而致死；胸前区或上腹部的钝性暴力打击诱发急性神经原性心血管衰竭而死亡。这些都是众所周知的情形。
在诱因作用下发生的死亡都在诱因作用后很短的时间内发生，这是其重要的特征。
4．辅助死因 (Contributory cause of death)
也叫促进死亡的因素。指促进根本死因或直接死因导致死亡的因素。此时导致死亡的死因多是那些条件性死因。这些辅助死因如年龄幼小或过老、营养不良、慢性疾病(如结核病、糖尿病)、免疫机能异常等。它们与根本死因和直接死因没有直接的关系，只是在死亡的发生上间接起了促进作用。
上述几种死因的关系可以用图1-1示意说明。
(二)按在联合死因中的地位分类
有时有一个以上互不联系的损伤或疾病在死亡的发生上都起了作用，正如上述直接死因有时也可能不止一个，即有联合死因时，各个死因在死亡发生中的作用一般有主次之分。
1．主要死因(Main cause of death)
指在死亡发生中起了主要作用的损伤或疾病。如某人在斗殴中被两人分别刺伤胸部和腹部，2小时后因急性失血性休克而死亡。尸检发现右肺刺伤伴胸腔积血1000ml；脾脏有小的刺创破裂口，腹腔积血500ml。这两处刺创在一般情况下单独都不致于发生急性失血性休克，两者共同作用的结果导致了休克和死亡的发生。显然右胸及右肺的刺创是主要死因。又如某血友病患者，一天夜间开车行驶途中因车祸头部受伤，约5小时后被人发现死在现场车内。尸检见额部有5cm长一条挫裂创，伴额骨骨折及额叶灶性蛛网膜下腔出血，脑实质无损伤。头部创口附近有大量血泊，失血约2000ml。其死因是急性失血性休克，血友病的凝血机制障碍是导致急性大出血的主要原因。因而分析血友病是主要死因。
图1—1 死因分类示意图(略)
2．次要死因(Secondary cause of death)
这是相对主要死因而说的。指在有联合死因时，在死亡的发生中起次要作用的损伤或疾病。如上面二个案例中的腹部刺创和头部损伤。
(三)依损伤或疾病后死亡发生的机会分类
1．绝对死因(Absorlute cause of death)
指在任何情况下对所有人都必然致命的损伤或疾病。如习惯上称为绝对致命伤的断头、断颈、头部爆炸伤或多发性贯通创、肢体离断、心脏完全性破裂、大血管横断；长时间的缢颈、勒颈、扼颈或溺水；通过心脏或脑部的强电流电击；全身被烧或投入熔化的钢水中；注射大剂量的氰化物、有机磷农药等剧毒物质；吸入高浓度的CO、C02、沙林等有毒气体；晚期已广泛转移或扩散的恶性肿瘤、急性大块透壁性心肌梗死、肺动脉栓塞、严重感染晚期引起的多器官功能衰竭等等。
2. 相对死因(Relative cause of death)
又称条件性死因(Conditional cause of death)。指只有在某些条件存在的情况下才能致死的损伤或疾病。根据所需的条件不同又分为：
①个体性死因：由于个体内在的因素，使对一般人来说不足以致死的损伤或疾病导致了死亡。这些损伤或疾病就叫做个体性死因。所谓个体内在的因素就是上面所说的辅助死因。如某14岁的女中学生，因故被人在面部打了一耳光，即发剧烈头痛、昏迷，2小时死亡。尸检见头面部无明显外伤，小脑动静脉畸形破裂致小脑出血并破入第四脑室。其头面部的一次掌击显然对正常人来说一般不会引起脑出血，但对这个原患小脑动静脉畸形的女孩来说却构成了个体性死因。当然，如按在死亡发生中的作用分类，这一次掌击也可称为死亡的诱因。一般都知道程度不重的支气管肺炎对未成熟或营养不良的新生儿及衰弱的老年人，都可能成为致死的疾病。
②偶然性死因：指由于某些偶然的外在条件，使一般不足以致命的损伤或疾病引起了死亡。这些损伤或疾病称为偶然性死因。如环境温度过高或过低，边远、偏僻的地方得不到必要及时的救治，罕见的致病微生物感染等等，都可以成为偶然条件。
三、死因分析
死因的确定具有十分重要的意义。它对死亡方式的鉴定，在某种意义上讲具有决定性的作用，而且直接影响着死因统计的准确性。在刑事或民事案件中，对死者死因的分析和鉴定，是法医病理工作者义不容辞的责任。
(一)尸体剖验的重要性和局限性
长期以来，在医学界外流传着一种误解，并且令人惊奇的是在医学界内部同样流传，且目前仍被不少人坚持的观点，即死因只能是一种组织结构的破坏，即在尸检时应能被发现的某种病变(损伤或疾病)。而事实上，正如我们在前面死亡概念中所说的，死亡实质上是生命重要器官不可复性严重机能障碍或中止的结果。因此死因(不论是根本死因或直接死因，主要死因或次要死因)在大多数情况下是机能性的。仅仅一部分死因(如果不是少数的话)能在尸体检查中找到明确无误的能作为死因诊断的形态学根据。这种观点近年已被许多法医病理学家所重视。坚持死因只能是组织结构破坏，或者说只能用形态学的改变来证实的观点，必然在一些情况下会做出错误的死因结论。因为当他们在尸体解剖时找到一个他认为足以致死的形态学病变或损伤，而当时又没有相反的的证据提出来的话，就会得出这个病变或损伤就是死因的结论。众所闻知的事实是，尸检时发现的病变或损伤，即使其程度严重到足以能致死，但其真正的死因可能并不是它。例如一个50岁的男子被人发现死在自家的床上，尸检时除了发现有重度的冠心病病变，左前降支及右冠状动脉病变Ⅲ级，没能找到其它明显的形态学异常，仅为一般急性死亡的表现，如各脏器淤血、肺和脑水肿、内脏浆膜和粘膜下散在少数出血点。其可能的死因除了冠心病以外，至少还必须考虑机械性窒息、中毒和电击。因为约有一半的电击死者，尤其是110伏电压的电击死者并不出现电流斑和电烧伤。只有将尸检所见结合有关案情调查材料和现场勘查结果，以及毒物分析结果综合分析，才能评定出上述几种可能的死因中，究竟哪一个是真正的死因。
这样说来是不是说尸体剖验对死因的确定无关紧要呢?答案显然是绝对否定的。因为正如上面所说，即使做了尸体剖验，在许多情况下都还要结合有关案情和现场情况综合分析，才能对死因做出正确的分析。如果没有做尸体剖验，对于一个法医病理工作者来说，在死因分析时就失去了根本的基础。即使能通过明确的形态学变化来证实死因的案例，大部分仅通过尸表检查也是不能确定的。大约有20％左右的头部钝器伤和更大比例的胸腹部钝器伤，在受伤局部外表仅能检出轻微的擦挫伤，或者完全看不出外伤的征象，而其内部损伤可能是致命的。更不用说几乎所有的疾病死亡和大部分中毒死、电击和高低温死，单纯尸表检查对死因分析是无能为力的。
我们强调尸体剖验在死因分析以及死亡方式等分析中的重要性，指的是全面系统的法医病理学尸体检查，包括病理组织学检查及某些特殊的检查。而且尸体剖验应按要求全面系统的规范化进行。那种仅在被怀疑有伤或有病的局部做局部解剖及仅凭肉眼观察就对死因做结论的做法是不足取的，常常会因此而做出错误的结论。病理组织学检查在显微镜下观察组织细胞水平上的变化，可以大大提高我们对病变的分辨率，因而也会提高我们对死因分析的水平。我们推荐所有法医病理组织学检查应在专业的法医病理实验室由专门的法医病理工作者来做。因为专业性质及经验的差异，普通医院的病理科医生及医学院校的普通病理教师一般难以胜任这项工作。如果我们的法医自己缺乏法医病理学的基础知识，过份依赖他们的诊断，很容易导致误诊。
(二)死因分析方法
正确分析死因的过程像一个临床医生看病做诊断一样，有一个分析思考的链。一个好的法医应在尸检前尽可能多的了解有关死亡发生的一切信息，如死者的年龄、性别、职业、既往病史；死亡发生的时间、地点、死前的表现；死者的家庭及社会状况，夫妻关系等，就像一个临床医生在体检前采取病史一样。从而在头脑中形成有关死因和死亡方式的几种可能或假设，使法医尸检能做到有的放矢、重点突出，换句话说，将尸检的重点放在肯定或否定上述假设上。随着尸检的进行，上述假设有的可能被否定，有的则可能进一步被肯定，或者又出现新的假设。案情和现场情况被尸检所见来检验，尸检所见又被案情和现场情况来评价，头脑中一直有一个动态的反馈链。尸检结束时可能得出一种明确的死因和死亡方式的观点，即被解剖结构上的变化所证实。例如内脏破裂致急性大失血、颅内大的血肿或重度脑挫伤、急性心包填塞等不会使人怀疑的病变，但这只能是少数情况。大多数情况下，尸检结束时并不能形成一个明确的死因结论，只是排除了某些可能，进一步支持了某种或某几种可能。最后的结论还需依赖进一步检查的结果，如病理组织学检查、毒物分析、物证检验，以及必要时其它的特殊检查(血液生化、细菌学培养、免疫功能检测等)，就象临床医生所做的实验室检查(血尿常规、肝肾功能、心电图、B超、X线拍照、CT扫描等)一样。有时以前在头脑中形成的假设全部被否定，此时需要进一步案情调查和现场勘查，重新尸体检查，在一个新的基础上开展又一次由判断—分析—结论的动态思考过程。
正如前面已经讨论过的，大多数死亡的机制是重要生命器官的机能紊乱或中止，死因不能由形态学的变化来证实。尸检所见不能为死因结论提供可靠的证据，但它能合理地排除其它可能的死因。
总之，死因的分析是一个由实践到认识的辩证思维过程。当我们掌握的实践材料越多、实践经验越丰富、作为分析思考基础的理论知识越广博，其最后的结论成功的机会就越大。现实中没有一个死亡是完全雷同的，因此，具体问题具体分析的原则在死因分析中是完全适用的。
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※来源: 【 推理之门 Tuili.Com 】.
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